附件 1 黑龙江省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请书 项目名称： 申报日期： 年 月 日 联 系 人： 联系电话： 承 诺 书 本单位承诺，所提交的建筑施工项目安全生产标准化综 合考评资料全部真实、合法、有效。如有不实，愿承担由此引 起的一切后果。 项目自评机构负责人： （签字） 年 月 日 工程项目基本情况表 年 月 日 施工许可证号 建筑面积 结构层数 开工日期 安全生产许可证 编号 项目负责人 工程名称 工程地址 结构类型 工程造价 基础类型 竣工日期 施工单位 资质等级 总监理工程师 监理单位 建设单位 项目负责人 项目考评情况表 施工 单位 意 见 项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产 标准化综合考核。 项目负责人： （签字） 单位：（公章） 年 月 日 监理 单位 意 见 总监理工程师： （签字） 单位：（公章） 年 月 日 建设 单位 意见 项目负责人： （签字） 单位：（公章） 年 月 日 项目 考评 主体 意见 负责人： （签字） 单位：（公章） 年 月 日 附件 2 建筑施工项目基本信息表 工程项目名称 工程项目地址 施工总包 单位名称 施工总包单位项目 负责人 施工总包单位专职 安全员 分包单位名称 1 分包单位项目负责 人或主要负责人 分包单位名称 2 分包单位项目负责 人或主要负责人 分包单位名称 3 分包单位项目负责 人或主要负责人 施工单位 项目负责人 施工单位 主要负责人 建设单位 监理单位 安全生产许可 证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产许可 证编号 安全生产许可 证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产许可 证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产许可 证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 安全生产考核 合格证编号 项目负责人 总监理工程师 注：分包单位名称和分包单位项目负责人或主要负责人栏可根据实际情况自行添加。 项目自评机构组成人员名单 自评机构负责人 建设单位成员 监理单位成员 施工总包单位成员 劳务分包单位成员 专业承包单位成员 附件3 工程项目分包单位安全生产标准化评价表 工程项目名称 总包单位名称 分包单位名称 分包单位安全 项目负责人 生产许可证编号 分包单位项目负责人 安全生产考核 或主要负责人 分包单位现场 合格证编号 安全生产考核 专职安全员 监理单位 合格证编号 总监理工程师 项目总承包评价： 项目负责人： （盖章） 年 月 日 总监理工程师： （盖章） 年 月 日 分包单位负责人： （盖章） 年 月 日 附件4
项目施工期间受到住房城乡建设主管部门奖惩情况
说明
（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、 通报表扬、表彰奖励等。此项略，具体参照附件7， 做文字说明）
附件5
项目发生生产安全责任事故情况
（此项略，具体参照附件7，做文字说明））
附件
6
建筑施工企业安全生产管理机构对施工项目安全生产
标准化监督检查的书面材料和整改材料
（隐患整改通知书及附带整改照片的整改回复）
附件7 建筑施工项目安全检查总体评分表 年 工程名称 监理单位 开工日期 序号 1 2 3 4 5 分项检查评分表得 0 分数合计 评分 施工单位 建设单位 竣工日期 分项检查评分表得零分数 月 日 时间 （此项表格数量可根据实际 情况自行添加） 平均分 自评等级 奖惩情况 序号 1 类别 批评 处罚 项目 建设主管部门下 达隐患整改 停工整改 通报批评 行政处罚 表彰 奖励 表彰奖励 通报表扬 事故情况 省级 市级 县级 经济处罚 暂扣或吊销证书 停止执业 省级 市级 县级 省级 市级 县级 一般事故 较大事故 重特大事故 注：表彰奖励应提供佐证材料 等次 数量（条、次、起） 2 3
