某医院新增医疗服务价格项目申请表

填报单位： 年 月 日 项目名称 项目类别 申请立项理由： 项目内涵： 除外内容： 专家意见： 专家名单： 姓名 (签字)： 日 单位名称 职称 市级卫生部门意见 (公章)： 联系电话 (公章)： 专家签名 市级价格部门意见 项目编码 计价单位 主管院长意见 年 月 年 月 日 年 月 日 医院负责人： 填报人： 某医院医疗服务项目成本测算表

填报单位(公章)： 年 月 日

金额单位：元 项目编码： 项目成本总和： 医疗服务成本构成 一 劳务费 高级 中级 初级 卫生材料费 二 低值易耗品 三 设备折旧费 四 五 大修理费 六 间接费 七 成本合计 外市服务价格 项目名称： 拟申报价格： 成本核算内容 操作人数 操作时间年工 年劳动报酬总额 (人) (小时) 作量 计量 每次每次摊产地 单位 单价 规格 用量 销金额 计量 每次每次摊产地 单位 单价 规格 用量 销金额 使用每次摊型号 产地 单位 单价 年限 销金额 拟定服务价格 审核人： 制表人：

新增医疗服务项目成本测算表填报说明

1、劳务费指参加该项目操作时所需劳动报酬总和： ①年工作日：365天—104天—10天=251天 年工作小时：8小时*251天=2008小时 ②年工作量为：2008小时／每次操作时间

③计算公式：项目操作人员全年劳动报酬／年工作量

④项目操作时间指熟练操作人员完成一次诊断或治疗所用的社会平均时间

2、卫生材料按实际消耗摊入成本，应如实列入使用数量和价格； 3、低值易耗品按使用次数平均摊入成本；

4、折旧费包括仪器设备、单套设备专用房屋折旧等，折旧年限参照《医院财务制度》之附件3“医院专用设备提取年限表” “医院的房屋按照钢混结构的房屋使用年限为45年、砖混结构的房屋使用年限为30年，砖木结构及一般简易房使用年限为10年”计算： 5、大修理费按折旧费（表第四项总和）的20%提取；

6、间接费用按卫生材料、低值易耗品等直接费用总和（表第一项至第五项之和）乘以间接费率计算，间接费率为10%。