一、事故企业名称： 二、事故发生地点： 三、事故发生时间： 四、事故类别：
五、事故经过（附现场示意图、简单工艺流程、设备简图，照片、影像资料）：
六、事故伤亡情况：
七、事故直接经济损失和间接经济损失（附计算依据）：
八、事故原因（包括直接原因、间接原因和主要原因）：
九、事故教训及防范措施：
十、事故责任分析及处理（包括直接责任、主要责任、领导责任、管理责任的分析及对事故责任者的处理意见）：
十一、事故调查组成员名单（职务、联系方式）
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