中国初级卫生保健２０１１年１２月第２５卷第１２期（总第３１２期） 地佐辛、喷他佐辛和帕瑞昔布用于防治瑞芬太尼复合 麻醉后痛觉过敏的对比 马永兵① 关键词地佐辛；喷他佐辛；帕瑞昔布；瑞芬太尼；痛觉过敏 【中图分类号】Ｒ６１４．２＋４ ［文献标识码】Ｂ ［文章编号】１００１—５６８Ｘ（２０１１）１２—０ｌ１０－０２ 瑞芬太尼是 型阿片受体激动剂，目前临床上广泛应用 １．４统计学处理 其与丙泊酚复合进行静脉全身麻醉，多项研究表明，瑞芬太 尼复合麻醉后的痛觉过敏呈剂量和时间依赖性【 。地佐辛、 喷他佐辛是阿片受体激动一拮抗剂，帕瑞昔布是高选择性 ＣＯＸ一２抑制剂，目前均用于各种疼痛治疗。本研究以强阿片 类药物瑞芬太尼为对照，旨在比较地佐辛、喷他佐辛和帕瑞 昔布对瑞芬太尼复合麻醉后痛觉过敏的临床疗效、有效性、 安全性及对血流动力学的影响．为临床应用提供参考。 １资料与方法 计量资料以均数±标准差 ＋ｓ）表示，汁量资料用ｔ检验， 计数资料组间比较行ｘ：检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 苏醒时间、拔管时间、ＭＡＰ、ＨＲ比较 Ａ、Ｂ、Ｃ ３组在苏醒时间和拔管时间上均优于Ｄ组（Ｐ（ ０．０５），但３组间无统计学差异（Ｐ＞０．０５）；拔管时ＭＡＰ和ＨＲ 水平４组间比较差异均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），见表１， 表１ ４组患者苏醒时间、拔管时间和拔管时血流动力学参数｝ 较【Ｘ±ｓＪ １．１一般资料 选择在２００９年４月一２０１１年４月在本院行上腹部择期 手术ＡＳＡ Ｉ～Ⅱ级的患者８Ｏ例，其中男２９例，女５１例， 年龄２０—５５岁，平均（３２．５＋８．６）岁，体重４５～７Ｏ ，平均 ｆ５７．５＋９．７）ｋｇ。所有患者术前心电图、胸片和肝肾功能正常， 无手术麻醉史及阿片类药物滥用史。采取双盲对照原则随机 分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ ４组，每组２０名，各组患者一般资料差 异无统计学意义 尸＞０．０５），具有可比性。 １．２ 方法 与Ｄ组比较，Ｐ＜Ｏ．０５。 ２．２ ＶＲＳ评分比较 所有患者均于术前３０ ｍｉｎ肌注阿托品０．５ ｍｇ、鲁米那 １００ ｍｇ，建立上肢静脉通路。麻醉诱导：咪达唑仑０．０４ ｍｇ／ ４组患者在Ｔ０时的ＶＲＳ评分比较，差异无统汁 意义 （ｔ９＞０．０５）；Ａ、Ｂ、Ｃ组在．ｒ＿～．ｒ４时的ＶＲＳ评分均优ｒ Ｄ组 芬太尼４ ｕｇ／ｋｇ、丙泊酚１．５～２ ｍｇ／ｋｇ和顺式阿曲库铵 Ｏ．１５ ｍｇ／ｋｇ，并于气管插管后行机械通气。术中持续静脉泵 入瑞芬太尼０．０８～０．１２ ｕｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）及丙泊酚４～６ ｍｇ／（ｋｇ·ｈ１． 间断给予顺式阿曲库铵维持麻醉。常规监测心电图、心率 、（Ｐ＜Ｏ．０５），３组在ｒｒ】一ｒｒ４时的ＶＲＳ评分比较，差异无统计学 意义ｆ尸＞０．０５１，见表２。 表２ ４组患者拔管后不同时间ＶＲＳ痛觉评分的比较（ｘ±ｓ）分 （ＨＲ）、血压、ＳｐＯ 、呼气末二氧化碳分）￣，（ＰｅｔＣＯ２）。术中维 持ＰｅｔＣＯ，在３５～４５ ｍｍＨｇ之间且血流动力学稳定。Ａ组手 术结束前３０ ｍｉｎ肌注地佐辛０．２ ｍｇ／ｋｇ；Ｂ组手术结束前３０ ｍｉｎ肌注喷他佐辛０．５ ｍｇ／ｋｇ；Ｃ组手术结束前３０ ｍｉｎ静注 帕瑞昔布０．８ ｍｇ／ｋｇ；Ｄ组手术结束前１５ ｍｉｎ静注瑞芬太尼 １ ｕｇ／ｋｇ。缝皮时停用丙泊酚，缝皮毕停用瑞芬太尼，术毕用 新斯的明和阿托品拮抗肌松。待自主呼吸及咽喉反射恢复、 ＰｅｔＣＯ２在正常范围、ＳＰＯ２＞９５％时拔除气管导管。 １－３观察指标 ￥与Ｄ组比较，Ｐ＜０．０５。 ２－３拔管后使用镇痛药例数比较 Ｄ组拔管后Ｌ～Ｔ４时使用镇痛药的例数为６例和８例， 多于Ａ、Ｂ、Ｃ ３组（尸＜０．０５），其余时问点组间比较差异无统 计学意义ｆＰ＞０．０５）。 ２．４不良反应 记录停药后苏醒时问（呼之睁眼时间）、拔管时间及拔管 时的无创动脉压（ＭＡＰ）、ＨＲ值；拔管后即刻（Ｔｏ）、３０ ｍｉｎ（Ｔ。）、 １ ｈ（Ｔ２１、２ ｈ（Ｔ３）、３ ｈ（Ｔ４）的ＶＲＳ口述痛觉评分。评分标准：１ 分，无痛；２分，轻微疼痛；３分，中等度疼痛可忍受；４ 分，较痛不能忍受；５分，极痛。若拔管后Ｔ ～Ｔ４ ＶＲＳ评 分＞４分，则给予瑞芬太尼０．５．ｇ／ｋｇ，记录进行补救镇痛的 患者例数：拔管后烦躁、呼吸抑制（呼吸频率＜８次，分）及术 后２４ ｈ内恶心呕吐出现例数。 ①荣军医院浙江嘉兴３１４０００ 拔管后不良反应中呼吸抑制发生率Ｄ组（３０．０％）明显高 于Ａ、Ｂ、Ｃ ３组（ Ｐ＜０．０５）；４组患者均未出现烦躁；术后２４ ｈ内恶心呕吐的发生率Ａ组最低（０．０％），Ｂ、Ｃ组稍高（均为 ２０．０％），Ｄ组最多（２５．０％）。 ３讨论 瑞芬太尼是一种新型超短效 受体激动剂，被誉为２１ １１０ ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ Ｖｏ１．２５．Ｎｏ．１ ２ Ｄｅｃ．２０１ １ 中国初级卫生保健２０１１年ｌ２月第２５卷第１２期（总第３１２期） 实用护理 循证护理在肿瘤内科化疗患者中的应用 朱秋明① 关键词循证护理；肿瘤；化疗 【中图分类号】Ｒ４７３．５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００１—５６８Ｘ（２０１１）１２—０１１１—０２ 循证护理是指护士慎重、准确地应用当前所获得的最好 研究证据，结合护理人员的专业技能和临床经验，考虑患者 的价值和意愿，制订出适合患者实际情况的护理计划［１］。循 证护理能充分有效地利用现有研究资源。与临床护理实践紧 密结合，通过对文献的系统综述，被临床护理人员直接应 例患者作为研究对象，其中男１０３例，女７７例，年龄１４ ７６岁，平均年龄４Ｏ岁。所有病例均经过细胞学或手术病理 证实。 １．２ 方法 针对患者在化疗中所出现的恐惧、静脉炎症、胃肠道反 用，避免了重复研究的浪费，在寻求证据的过程中体现护士 的知识和经验价值翻。 化疗是肿瘤内科患者治疗最主要的手段之一，患者及家 属对化疗知识的缺乏以及化疗所带给患者精神及躯体上的痛 苦，加重了患者的思想负担，我科将循证护理运用到肿瘤内 科化疗患者的护理工作中，取得了满意效果，现报告如下。 １ 临床资料 １．１一般资料 应、骨髓抑制、心脏毒性、泌尿系统毒性和肝脏毒性等一系列 不良反应，查阅资料，寻找护理证据，确定护理理论的正确性 和可操作性后，制定适合患者的护理方案。进行循证护理。 １．３ 结果 患者主动配合，增强治疗信心，有效地减少或避免了化 疗药物的毒副作用，提高了患者的生存质量。使患者顺利完 成化疗。 ２护理 ２．１化疗前心理干预 将我科２０１０年１月一２０１１年１月首次入院化疗的１８０ ①啥尔滨医科大学附属第一临床医院 哈尔滨 １５０００１ 许多患者在化疗前常有恐惧、焦虑、怀疑、悲观和失望 世纪的阿片类镇痛药［３１。阿片类药物除了镇痛作用外，还通 过触发以ＮＭＤＡ受体通路为主的多种机制［４１，导致机体痛觉 敏感性增加，增加先前的疼痛强度，即阿片药物引起的痛觉 险。与喷他佐辛和帕瑞昔布相比较，地佐辛术后恶心、呕吐 的发生率更低。 参考文献 【１】ｚ ｌｌｎｅｒ Ｃ，Ｓｅｈｆｅｒ Ｍ．Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ—ｂａｓｅｄ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉｎ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｉｓ ｔｈｅｒｅ ａｎ ｏｐｔｉｍａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 过敏（ＯｔＨ１。ＯＩＨ为中枢性敏感，主要表现为疼痛阈值降低 以及对刺激的反应性增强。药物的作用时间越短，ＯＩＨ出现 的速度越快，且反应越明显，故瑞芬太尼较其他阿片药物发 生更快，且呈剂量依赖性［５－６］。目前，处理手段研究最多的是 小剂量芬太尼ｆ０．５—１．０ ｕｇ／ｋｇ）。地佐辛是苯吗啡烷类衍生物， 为Ｋ激动受体，主要产生脊髓镇痛、轻度镇静和呼吸抑制； 喷他佐辛也是Ｋ激动受体，对 受体、 受体分别有一定 的激动、拮抗作用；帕瑞昔布为非甾体类抗炎镇痛药，是高 选择性Ｃ０Ｘ一２抑制剂伐地昔布的前体药物［７－８】。本研究的 ＶＲＳ评分结果提示三者都具有良好的术后镇痛作用，且维 持时间要长于芬太尼；对于患者的苏醒时间、拔管时间及拔 管时的血流动力学均无明显影响。 药代动力学表明，地佐辛肌肉注射３０ ｒａｉｎ内起效，持 续约３ ｈ；喷他佐辛肌肉注射２Ｏ～３０ ｍｉｎ内起效。持续约 ３ ｈ：帕瑞昔布静脉注射持续时间６一．１２ ｈ甚至更长。本研究 在手术结束前３０ ａｉｒｎ注射，均可使在瑞芬太尼镇痛作用消 失前就发挥出最大效能。最早出现补救镇痛的是芬太尼组， 因为芬太尼单次静脉注射镇痛作用约３０ ｒａｉｎ，而地佐辛和 喷他佐辛肌注的镇痛时间较长。另外，地佐辛在术后２４ ｈ 内恶心呕吐发生更少。 综上所述，手术结束前３０ ｍｉｎ肌注地佐辛０．２ ｍｓ／ｋｓ、 ｓｔｒａｔｅｇｙ［Ｊ］．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｓｔ，２００７，５６（１０）：１０３８－１０４６． ［２］Ｃａｂａ ｅｒｏ Ｄ，Ｃａｍｐｉｌｌｏ Ａ，Ｃ６１６ｆｉｅｒ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｎｏｅｉｃｅｐｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ｉｎ ａ ｍｏｕｓｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｐｏｓｔｓｕｒｇｌｃａｌ ｐａｉｎ：ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａ ｓｅｃｏｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００９，１ １ ｌ（６）：１３３４－１３４５． 【３］桂煜．丙泊酚与瑞芬太尼对全麻患者苏醒质量的影响 ．中国初 级卫生保健，２０１０，２４（１０）：９３—９４． ［４］Ｐｏｌｅｓｚａｋ Ｅ，Ｓｏｃａｌ ａ Ｋ，Ｓｚｏｐａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ＮＭＤＡ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｃｏｍｐｌｅｘ ｉｎ ｔｈｅ ａｎｘｉｏｌｙｔｉｃ－ｌｉｋｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｃｈｌｏｒｄｉａｚｅｐｏｘｉｄｅ ｉｎ ｍｉｃｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒａｌ Ｔｒａｎｓｍ，２０１１，１１８（６）：８５７－ ８６４． ［５１ Ｄａｂｒｏｗｓｋａ－Ｗ６ｊｅｉａｋ ｌ，Ｐｉｏｔｒｏｗｓｋｉ Ａ．Ｎｅｗ ｏｐｉｏｉｄｓ ｆｏｒ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｉｎ－ａｎｄ ｏｕｔ－ｈｏｓｐｉｔｌａ ａｎａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｅｚｊｏｌ Ｉｎｔｅｎｓ Ｔｅｒ，２ｏ０８，４０（１）：３９－４３． ［６１唐苏红．瑞芬太尼持续输注预防神经外科全麻拔管期不良反应疗 效观察［Ｊ］．实用ｌ临床医药杂志，２００９，１３（７）：９２－９３． ［７】任娟娟，张燕，马民玉．舒芬太尼复合帕瑞昔布用于上腹部手术 患者术后静脉镇痛的效果及安全性『Ｊ】．实用医学杂志，２０１１，２７ （５）：８７２－８７４． ［８ Ｍａｒｔ８］ｉｎｅｚ Ｖ，Ｂｅｌｂａｅｈｉｒ Ａ，Ｊａｂｅｒ Ａ，ｅｔ ａ１．ｒＩ１ｌｌｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｔｉｍｉｎｇ ｏｆ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｐａｒｆｅｅｏｘｉｂ ｉｎ ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ 喷他佐辛０．５ ｍＣｋｇ或者帕瑞昔布Ｏ．８ ｍｓ／ｋｇ均可防治瑞芬太 尼复合麻醉后所致的痛觉过敏，且降低了发生不良反应的风 ｓｕｒｇｅｒｙ［］．ＡｎｅｓｔＪｈ Ａｎａｌｇ，２００７，１０４（６）：１５２１—１５２７． 【收稿日期：２０１１－１０—２１】（编辑：殷大为） ＣＨＩＮＥＳＥ ＰＲＩＭＡＲＹ ＨＥＡＬＴＨ ＣＡＲＥ ＶＯ１．２５，Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ，２０１１ １１１