人防工程和其他人防防护设施

附件3

人防工程和其他人防防护设施

设计乙级资质申请表

申报单位: XXXXXXXXXXXXXXX（公章) 填报日期： XXXX年XX月XX日 填表须知

一、《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》用于人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质的申请、延续、变更。

二、本表要求用计算机打印，纸张应为A4纸.格式规范,不得涂改。

三、申请单位应按要求逐项填报有关内容,需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明.各页如纸张不够，可加附页。

四、申请单位填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

单位法定代表人声明

本人郑重声明： 本单位此次填报的《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的.我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本单位愿接受民防行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 单位法定代表人:（签名）（公章）

年月日 单位基本情况

单位名称 单位地址 单位性质 营业执照 注册号 组织机构代码 法定代表人 技术负责人 学历 邮政编码 工商注册地 注册资本(万元) 法定代表人联系电话 职称 执业资格 设计年限 所学专业 初次取得建筑工 程设计资质时间 全员情况 已具备建筑工程设计资质 人员总数:人，设计人员:人，超过60岁人员：人 高级职称：人,中级职称:人，初级职称：人 注册建筑师：人，其中:一级人，二级人 注册结构师：人，其中：一级人，二级人 注册防护工程师：人，其中：建筑专业一级人，二级人； 结构专业一级：人，二级人；暖通专业一级人，二级人； 给排水专业一级：人，二级人；电气专业一级人,二级人； 防化专业一级:人，二级人。 工程名称 建筑面积 防护等级 战时功能 项目负责人 注册执业情况 人防工程 设计业绩

业务成果(包括获奖情况、专利 情况，编制行业标准规范情况) 设计人员情况一览表 姓名 性别 年龄 学历 职称 执业注册工程所学执业注证书号 设计专业 册类别 年限 身份证号

注:此表可附页

法人代表情况

姓名 籍贯 职务 年龄 文化程度 性别 职称 民族 专业 照 片

工作简历 本人签字: 技术负责人情况

姓名 籍贯 职务 年龄 性别 民族 专业 从事工程建 设工作年限 照 片 文化程度 职称及证书编号 执业注册类别 及证书编号

工作简历 本人签字 设计骨干人员基本情况及业绩表

单位名称:(盖章） 填表日期： 姓名 身份证号 所在专业 技术岗位 技术职称 性别 学历 出生年月 所学专业 执业注册类别 及注册号

毕业院校 工作简历 毕业时间 起止时间 工作单位 所在专业技术岗位 证明人及电话 本人完成设计项目概况 本人在工程完成项目的工勘察、设计中程勘察设计单所起作用 位及资质等级 序号 项目名称 项目规模及技术指标 起止 时间 证明人 及电话 本人承诺以上填写内容真实有效.我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字:

注：完成设计的项目，应提供设计单位的证明件和施工图审查合格证明件。