告知单编号（注2）：
施工单位： （加盖公章）
设备名称 设备制造单位全称 许可证 编 号 设备安装地点 施工单位全称 施工类别（注3） 联系人 地 址 使用单位全称 联系人 地 址 电 话 许可证 编 号 电 话 安装日期 许可证 有效期 传 真 邮 编 传 真 邮 编 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
（加盖单位公章）。
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