填报人： 联系电话： 社保机构经办人： 年 月 日
填表说明：1. 第4栏请勾选，变更类型为增加时，默认为五险。若增加类型为其他险种，请在第10栏备注。变更类型为减少时，只
需填报第1、2、5栏。
2. 第5栏填报参保缴费开始或停止时间，格式为YYYYMMDD。
3. 第6栏用代码填报：①省内非农业户口、②省内农业户口、③省外非农业户口、④省外农业户口。
4. 第7栏用代码填报：①企业在职、②企业退休、③公务员在职、④公务员退休、⑤参照公务员在职、⑥参照公务员退休、⑦事业在职、⑧事业退休、⑨机关事业编外在职。
可编辑范本！
5. 填报单位应加盖单位公章或人事部门章。
6. 本表一式两份，受理后社保经办机构、申报单位各执一份。
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