新监理单位用表

建设工程施工质量验收规范

实施指南（第二版）

监理单位用表

四川省川建院工程项目管理有限公司

二○○七年七月

目 录

JL—A001工程开工报审表 ........................................................................................................... 3 JL—A002施工组织设计（方案）报（复）审表 ...................................................................... 4 JL—A003分包单位资格报审表................................................................................................... 5 JL—A004工程施工进度计划（调整计划）报审表 .................................................................. 6 JL—A005施工测量放线报审表................................................................................................... 7 JL—A006建筑材料报审表 ........................................................................................................... 8 JL—A007主要工程设备选型报审表........................................................................................... 9 JL—A008主要工程构配件报审表............................................................................................. 10 JL—A009复工申请表 ................................................................................................................. 11 JL—A010工程变更费用申请表................................................................................................. 12 JL—A011费用索赔申请表 ......................................................................................................... 13 JL—A012工程临时延期申请表................................................................................................. 14 JL—A013整改复查报审表 ......................................................................................................... 15 JL—A014施工现场质量管理审查记录表 ................................................................................ 16 JL—A015工程质量问题（事故）报告单 ................................................................................ 17 JL—A016工程质量问题（事故）处理方案报审单 ................................................................ 18 JL—A017（ ）月完成工程量报审单 ................................................................................. 19 JL—A018（ ）月付款报审单.............................................................................................. 20 JL—B001工程暂停令 ................................................................................................................. 21 JL—B002监理备忘录 ................................................................................................................. 22 JL—B003监理工程师通知单 ..................................................................................................... 23 JL—B004（ ）会议记录 ...................................................................................................... 24 JL—B005专题报告 ..................................................................................................................... 25 JL—B006工程最终延期审批表................................................................................................. 26 JL—B007费用索赔审批表 ......................................................................................................... 27 JL—C001质量控制资料检查记录表......................................................................................... 28 JL—C001（续）质量控制资料检查记录表 ............................................................................. 29 JL—C002工程建设监理工作月报............................................................................................. 30 JL—C003旁站监理记录表 ......................................................................................................... 34 JL—C004施工监理日志 ............................................................................................................. 35 JL—C005单位工程质量评估报告............................................................................................. 37 JL—C006地基与基础分部工程质量评估报告 ........................................................................ 46 C1监理工作联系单 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 A4报验申请表 ............................................................................................. 错误！未定义书签。

JL—A001

工 程 开 工 报 审 表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作： 一、施工组织设计（方案）已审批 □ 二、劳动力按计划已就绪 □ 三、机械设备已就绪 □ 四、管理人员全部到位 □ 五、开工前各种手续已办妥（见附件） □ 六、质量管理、技术管理制度已制定 □ 七、智能建筑质量保证、技术措施已制定 □ 附：开工报告 特此申报开工，请批准。 承包单位：（公章）

项目负责人： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

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JL—A002

施工组织设计（方案）报（复）审表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）：

现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。 附：施工组织（方案） 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 项目技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要内容修改补充 专业监理工程师： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要内容修改补充后 并于 月 日前报来。 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。

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JL—A003

分包单位资格报审表

工程单位： 编号：

致 （监理单位）： 我公司拟选的分包单位 ，法人代表 ，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 1.分包单位资料材料 份 张 2.分包单位业绩材料 份 张 ① 营业执照复印件 （1张） ① 企业介绍 （1张） ② 企业资质证书 （1张） ② 历年承包主要工程介绍 （1张） ③ 有关许可证 （1张） ③ 企业主要人员履历表 （1张） ④ 本项目施工工长（施工员）证书 （4张） ④ 项目经理证书(建造师) （1本） ⑤ 质量员证书 （2张） ⑥ 本项目安全员证书 (1张) ⑦ 项目技术负责人职称证书 （1张） 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日 分包工程名称 合 计 工程量 部 位 分包总价 占总包合同总价的百分率（%） 分包工程的开工日期： 年 月 日 分包工程预计完工日期： 年 月 日 专业监理工程师审查意见： 签字： 年 月 日 总监理工程师审查意见： 项目监理机构：（公章） 签字： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。

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JL—A004

工程施工进度计划（调整计划）报审表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 兹报上 工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。 编制说明： 附件：计划表 编 制 人： 年 月 日 总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日 监理工程师审查意见： 1. 同意 2. 不同意 3. 应补充 专业监理工程师： 年 月 日 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 抄报： 注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。

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JL—A005

施工测量放线报审表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。 附件： 1. 测量放线依据材料及放线成果 2. 测量仪器校验证书 项目负责人： 项目技术负责人： 放线员： 工程或部位名称 监理工程师审查意见： 查验合格 □ 纠正差错后合格 □ 纠正差错后再报 □ 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。

放 样 内 容 备 注 四川省建设厅制

JL—A006

建 筑 材 料 报 审 表

工程名称：成都中级人民审判庭业务（法庭）综合楼A、B、D楼及连廊幕墙工程 编号： 致: 四川省兴恒信项目管理咨询有限公司 （监理单位）： 我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。 附件： 质量证明书 （ 份） 检验报告 （ 份） 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日 材料名称 材料来源、产地 用 途 材料规格 本批材料数量 施 工 单 位 的 试 验 试样来源 试验日期 交检验单号 试验结果 同意/不同意 同意/不同意 同意/不同意 同意/不同意 现场见证取样人签字 专业监理工程师意见 （附审查报告） 专业监理工程师： 年 月 日

注：1. 此表用于进场后必须交检的材料。

2. 本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

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JL—A007

主要工程设备选型报审表

工程名称： 编号：

监理单位 ： 根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日 设备名称 型 号 规 格 功 率 容 量 最大外形尺寸（mm） 其他技术参数 生产厂家 出厂日期 监理工程师审查意见： 项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

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JL—A008

主要工程构配件报审表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 我方于 年 月 日进场的 构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件： 1. 数量清单 2. 质量证明文件 3. 检测报告 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日 审查意见： 经查上述工程构配件、检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

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JL—A009

复 工 申 请 表

工程名称： 编号：

致 监理项目部（监理单位）：

鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 第 号）已经消除，特请批准复工。 附件： 承包单位项目部：（公章） 项目技术负责人： 年 月 日 总监理工程师审定意见： 1. 具备复工条件 □ 2. 不具备复工条件 □ 3. 满足以下条件后再报 □ 专业监理工程师： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

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JL—A010

工程变更费用申请表

工程名称： 编号：

变更项目 申请日期 变 更 前 后 的 工 程 量 变更 情况 及理 由 劳动 力主 要设 备材 料及 工程 增减 情况 填表人： 项目负责人： 年 月 日 监理工程师审核意见： 专业监理工程师： 年 月 日 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 建设单位审定意见： 建设单位：（公章） 负责人： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

原设计数量 工程量 单位 单价 合计 工程量 要求批复日期 变更后的数量 单位 单价 合计 项目名称 四川省建设厅制

JL—A011

费 用 索 赔 申 请 表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

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JL—A012

工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求延长工期_ 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。 延长工期计算： 1. 合同工期: 2. 实际工期 3. 工期延长=实际工期-合同工期 附件： 申报单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

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JL—A013

整 改 复 查 报 审 表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 根据第 号监理通知单内容，我项目部于 年 月 日整改完毕，现请复查。自检情况如下： 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期： 年 月 日 监理工程师复查意见： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

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JL—A014

施工现场质量管理审查记录表

编号：

工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 项 目 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 项目负责人 施工许可证（开工证） 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 内 容

分包方资质与对分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘查资料 施工组织设计、施工方案及审批 施工技术标准 工程质量检验制度 搅拌站及计量设备 现场材料、设备存放与管理 检查结论： 项目负责人： 年 月 日 审查结论： 总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。

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JL—A015

工程质量问题（事故）报告单

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 年 月 日 时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下： 1、经过情况及原因的初步分析： 2、性质： 3、造成损失及人员伤亡： 损失金额 万元，伤 人，亡 人 4、补救措施及初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。 承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日 抄报： 注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。

项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 四川省建设厅制

JL—A016

工程质量问题（事故）处理方案报审单

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 于 年 月 日 时在 施工中，发生的____________ 问题（事故）。已于____月____日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1.工程质量事故详细报告 2.工程质量事故处理方案 承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日 设计单位审查意见： 设计人： 年 月 日 抄报： 注：本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。

总监理工程师审查意见： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 四川省建设厅制

JL—A017

（ ）月完成工程量报审单

工程名称： 编号：

工程名称

致___________________________________（监理单位）： 兹申报________年______月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。 附件： 1. 月完成工程量统计报表 2. 工程质量情况月报表 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期： 经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。 统计表序号 1 土 建 2 3 4 安 装 电气1 给排水 项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明 其他意见： 项目监理机构：（公章） 监理工程师： 日期： 注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

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JL—A018

（ ）月付款报审单

工程名称： 编号：

工程名称 致___________________________________（监理单位）： 兹申报________年____月份完成的工程进度款，请予以核定。 附件： 月完成工程造价预算书 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日 经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数[（ ）+监理单位核定差别数（ ）]×合同规定百分比=本月应付进度款数（ ）× （合同规定）=（ ）元 单统计表序号 合 计 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

申 报 数 量 数量 单位（元） 合价（元） 数量 核 定 表 单位（元） 合价（元） 项目名称 位 四川省建设厅制

JL—B001

工 程 暂 停 令

工程名称： 编号：

致 （承包单位项目部）： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

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JL—B002

监 理 备 忘 录

工程名称： 编号：

事 由 致 ： 单位：（章） 负责人： 年 月 日 抄报： 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

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JL—B003

监理工程师通知单

工程名称： 编号：

致 （承包单位项目部）： 事由： 内容： 总/专业监理工程师： 项目监理机构：（公章） 年 月 日 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

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JL—B004

（ ）会议记录

工程名称： 编号：

分部工程 会议地点 会议主要议题： 主持人 会议日期 签到者 工 作 单 位 职 务 联系地址 电 话 注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。

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JL—B005

专 题 报 告

工程名称： 编号：

致__________________________： 事由： 附件： 总监理工程师： 年 月 日 签收意见： 签收单位：（公章） 负责人： 年 月 日 抄送： 注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。

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JL—B006

工程最终延期审批表

工程名称： 编号：

致___________________________________________（承包单位项目部）： 根据施工合同条款__________________的规定，我方对你方提出的________________________延期申请（第________号）要求延长工期______日历天的要求，经过审核评估： □ 最终同意工期延长________日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的________年_____月_____日延迟到________年_____月_____日。请你方执行。 □ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

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JL—B007

费用索赔审批表

工程名称： 编号：

致_________________________________________（承包单位项目部）： 根据施工合同条款______________条的规定，你方提出的____________________________ 费用索赔申请（第__________号）索赔（大写）________________________，经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额为（大写）_________________________。 附：索赔费用计算书 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构：（章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

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JL—C001

质量控制资料检查记录表

工程名称： 编号：

施工单位： 序号 1. 建 筑 工 程 2. 建 筑 采 暖 卫 生 与 煤 气 工 程 项 目 名 称 份数 检 查 情 况

检查结果：（接下页） 专业监理工程师： 年 月 日 四川省建设厅制

JL—C001（续）

质量控制资料检查记录表

工程名称： 编号：

施工单位： 序号 3. 建 筑 电 气 安 装 工 程 4. 通 风 与 空 调 工 程 5. 电 梯 安 装 工 程 6. 环 保 7. 节 能 检查结果： 项 目 名 称 份数 检 查 情 况

专业监理工程师： 年 月 日 四川省建设厅制

JL—C002

工程建设监理工作月报

第 期

年 月 日至 年 月 日

内容提要：

本月工程形象进度完成情况 工程签证情况 本月工程情况评述 本月监理工作小结 下月监理工作打算

总监理工程师： 项目监理机构：（公章） 日期：

四川省建设厅制

工程名称 建设单位 计划完成 形象 进度实际完成 完成情 况 原因分析 设计单位 承包单位 专题报告 例会纪要 内 容简要 内 容简要 工程质量 签 证 工程签证情况 向承包单位发出的通知、指示、指令 内容简要 承包单位提出的各种报告 内容简要 工程付款 签 证 内容简要

本月监理工作小结： 下月监理工作打算：

本月工程情况评述： 本工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、存在问题等。

JL—C003

旁站监理记录表

工程名称： 编号：

日期及气候 旁站监理的部位或工序 旁站监理开始时间 施工情况： 工程地点 旁站监理结束时间

监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 施工企业： 项目负责人部： 质检员： 年 月 日 注：本表一式二份，施工、监理单位各留一份。

监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员： 年 月 日 四川省建设厅制

编号： JL—C004

施工监理日志

工程项目名称：工程地址：建设单位：监理单位：总监理工程师：起止日期：

年 月 日至 年 月 四 川 省 建 设 厅 制

日

施工监理日志

年 月 日 星期 气温最高 oC 天气 上午（ ） 最低 oC 下午（ ）

监理人员： 总监理工程师： 四川省建设厅制

JL—C005

房屋建筑工程和市政基础设施工程

单位工程质量评估报告

监 理 号：

工程名称：

子项名称：

监理单位（章）： （甲、乙、丙级）

年 月 日

四川省建设厅制

工 程 概 况

工程名称 工程地址 建筑面积 层 数 电 梯 开工日期 结构类型 总 高 自动扶梯 工程完工日期 施工图审查 批准书号 监理工程师 监理员

专 业 证 号 资 质 等 级 施工许可证号 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 检测机构 地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程分包设计、施工单位 总监理工程师

地基与基础分部工程质量评估报告

监理周期 基础类型 原材料、构 配件检验 验槽试桩或 地基处理 工 程 建 设 过 程 中 质 量 控 制 情 况 ︵ 工 程 监 理 检 查 内 容 及 情 况 ︶ 检测情况 试块、试件 防 水 层 检 验 批 检 查 情 况 质 量 文 件 的 签 认 情 况

监理抽 测情况 工 程 建 设 过 程 中 质 量 控 制 情 况 ︵ 工 程 监 理 检 查 内 容 及 情 况 ︶ 发现问题以及处理情况 工程建设过程中执行规范法规情况 其他需要 说明的问题 基础分部 工程质量 评估意见 （公章） 项目监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 备 注

主体结构分部工程质量评估报告

监理周期 原材料、构 配件检验 结构类型 工 程 建 设 过 程 中 质 量 控 制 情 况 ︵ 工 程 监 理 检 查 内 容 及 情 况 ︶ 检测情况 试块、试件 检 验 批 检 查 情 况 质 量 文 件 的 签 认 情 况

监理抽 测情况 工 程 建 设 过 程 中 质 量 控 制 情 况 ︵ 工 程 监 理 检 查 内 容 及 情 况 ︶ 发现问题以 及处理情况 工程建设过 程中执行规 范法规情况 主体分部 工程质量 评估意见 （公章） 项目监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 备 注

子分部工程质量评估报告

监理周期 检验批质量 验收情况 子分部名称 监 理 检 查 内 容 质量文件的 签认情况 发 现 问 题 以 及 处 理 结 果 工程建 设过程 中执行 规范法 规情况 项目监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 备 注 子分部 工程质 量评估 意见

装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告

序号 名称 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 给 排 水 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 旁 站 监 理 检 查 内 容 及 结 论 1 装饰 装修 2 建筑 屋面 3 4 建筑 电气 5 智能 建筑 6 通风与 空调 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 电 7 梯 8 其 他 9 工程质 量保证 文件 总监理工程师： 年 月 日

单位工程质量评估意见

单 位 工 程 质 量 监 理 小 结 监 理 结 论 （公章） 项目监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 附件：

JL—C006

地基与基础分部工程质量评估报告

监理周期 基础类型

原材料、构 配件检验 工 程 建 设 过 程 中 质 量 控 制 情 况 ︵ 工 程 监 理 检 查 内 容 及 情 况 ︶ 验槽试桩或 地基处理 试块、试件 检测情况 防 水 层 检 验 情 况 质量文 件的签 认情况 四川省建设厅

工作联系单

工程名称三峡：三峡大厦项目 编号：三峡-幕墙-066

致：中建三局建设工程股份有限公司三峡大厦项目部 中国长江三峡集团公司金沙江开发有限责任公司筹建处 事由： 关于三峡大厦擦窗机使用申请 内容：（附后） 单 位：沈阳远大铝业工程有限公司 负责人： 日 期 ：2010年 12 月 28日 本表选自《建设工程监理规范》（GB50319-2000），一式多份，相关单位各留一份。

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报验申请表

工程名称： 编号：

致 （监理单位）： 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表选自《建设工程监理规范》（GB50319-2000），一式多份，相关单位各留一份。

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