与_____________(女或男，_____________年______月______日出生)于_________________年__________月______日在_____________省_____________市(县)登记结婚。其配偶_________________于_____________年______月______日死亡。该同志自其配偶_________________死亡后至_____________年______月______日止(或自其配偶_____________死亡后至_____________年__________月__________日离境或去、之日)在中国或中国内地居住期间未再登记结婚。
特此证明。
单位填写人：________________(签名)
单位组织(人事)部门盖章：_________________
_____年 _____月____ 日
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